2023년 꿈 장학금 지원신청서(추천자 작성용)

대상자명			세례명	비신자의 경우 공란		생년월일				성별
주 소								전화번호
가구형태	□한부모가구 □장애인가구 □노인손자가구 □청년1인가구 □다문화가구 □미혼모부가구 □부부중심가구 □기타( )
가족사항 총( )명	관계	성명		나이	직업			소득정도	건강상태 (병명, 장애종류 및 급수)
생활환경 ※해당증빙서류 제출	□ 국민기초생활수급자 ( )생계급여일반 ( )생계급여조건부 ( )의료급여 ( )주거급여 ( )교육급여 ( )보장시설						소득	□근로소득		월( 원)
								□정부보조금		월( 원)
								□외부후원금		월( 원)
	□차상위계층 :							□연금		□국민연금(월 원) □기초연금(월 원) □퇴직연금(월 월)
	□일반소득자 건강보험료:월 원 / 인 건강보험증: □직장 □지역 □혼합
								□기타		(월 원)
							총 금액
주거사항	□월세 (보증금: 원/월세: 원) □전세(전세금 원) □자가(시가: 원) □임대아파트 (보증금: 원/월세: 원) □친인척무상거주 /시설거주 □ 기타						지출	□ 공과금(월 원) (항목: ) □ 의료비(월 원) □ 교육비(월 원) □ 생활비(월 원) (항목: ) □ 기타(월 원)
							총 금액
차 량	□ 무						부 채	□무
	□ 유(차종: /연식: )							□ 유(금액: 원) ※ 부채사유 :
건강	□양호 □보통 □허약						만성질환	□무 □유(질병명: )
최근 지원현황	※ 최근 5년간 관공서, 공익법인, 기타 단체를 통해 지원받은 현황이 있으면 기재해 주세요..

내 용
생활환경(추천자가 구체적으로 작성해 주세요) 개인력 2. 가족력 3. 건강, 주거, 경제 상황
추천자 의견
추천인의 앞으로 관리 계획(장학금 수령 이후 추천인으로서의 역할 작성)
추 천 인	(인)
지원요청 금액	원
※ 장학금 입금 계좌 번호(본인 또는 본당 통장) - 통장 사본 제출 은행명 : 계좌번호 : 예금주 :

2023년 꿈 장학금 자기소개서

구분	▢ 대학생 ▢ 청년
본당		성명		세례명		나이

◼ 자신을 소개하고 자신의 꿈(장래 희망)과 준비사항, 장학금 사용계획 등을 구체적으로 작성해 주세요.

◼ 필요한 경우, 빈 A4용지에 추가로 작성해 주시면 됩니다.

○ 자기소개

○ 자신의 꿈(장래 희망), 그렇게 정한 이유

○ 꿈(장래 희망)을 위한 지금까지의 노력

○ 장학금이 필요한 이유

○ 장학금이 지원된다면 앞으로의 계획

예시 : 00자격증 취득 학원비 000원 (0개월) × 0회 , 교재구입비 000원,......    총합계(신청금액) : 000원

- 지원하게 될 장학금 용도와 금액을 구체적으로 작성해 주세요

작성자:                     (인)

사회복지법인 대건카리타스  귀중

사회복지법인 대건카리타스에서는 「개인정보 보호법」 제15조에 의거하여

장학금 신청인의 개인정보를 수집·이용하고자 하오니

아래 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보 수집 · 이용 내역 (필수정보)

개인정보 수집·이용 목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유·이용 기간
장학금 지원 대상자 선정을 위한 심의 자료 장학금 지원 이력 관리	인적사항(성명, 생년월일, 성별, 학력, 가구형태, 주소, 연락처) 가족사항, 경제사항, 주거사항 장학금 지원신청서에 명시된 항목	장학금 지원 종료 후 5년

○ 귀하는 상기의 개인정보 수집·이용과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부 시 장학금 지원 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용(필수정보)에 동의하십니까?

□ 동의함, □ 동의하지 않음

○ 민감정보 수집 · 이용 내역 (필수정보)

민감정보 수집·이용 목적	민감정보 수집 항목	민감정보 보유·이용 기간
장학금 지원 대상자 선정을 위한 심의 자료	건강정보	장학금 지원 종료 후 5년

○ 귀하는 상기의 민감정보 수집·이용과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부 시 장학금 지원 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보 수집·이용(필수정보)에 동의하십니까?

□ 동의함, □ 동의하지 않음

2023년     월     일

성 명 :            (서명)

장학금 신청을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

꿈 장학금 본당신부 면담 확인서

천주교의정부교구 사회복지법인 대건 카리타스의 꿈 장학금에 대하여 아래의 사항을 확인하여 Ⅴ 표시한 후, 추천 청년의 소속 본당신부가 “자필서명”을 하여 본 확인서를 제출해 주시기 바랍니다.

- 아 래 -

연번	내용	확인
1	요한 장학금 서류접수 일정 및 진행 절차는 확인하셨습니까?
2	지원금액은 확인하셨습니까?
3	신청 방법은 확인하셨습니까?
4	신청 서류는 모두 구비되었습니까?
5	지원 취소 및 환급 기준은 확인하셨습니까? ① 생활환경 및 상담내용이 허위로 기재되었다고 판단될 경우 ② 장학금 지원 대상자가 지원 취소를 원하는 경우 ③ 장학금 사용 후 결과보고서를 제출하지 않은 경우

이상의 내용을 틀림없이 확인하였으며, 신청 서류가 미흡할 시 접수가 불가능할 수 있음을 인지하였습니다.

2023년    월    일

성당	( ) 성당
주임신부		(서명)

꿈 장학금

대상자명		생년월일	( 세)		성 별		남 / 여
학 교		학 년		연락처
지원금액		지원기간
지원 효과성	■지원 전 문제 상황 가족, 경제, 심리·정서 등 간결하고 핵심적인 사항을 작성해 주시기 바랍니다. ■지원 및 개입 결과 지원 후의 변화상황을 구체적으로 기재해 주시기 바랍니다. ■향후 해결 과제
대상자	(서명)

사용 결과보고서(대상자 본인작성용)